GymWaasland

slogan info ....

KONINKLIJK GYM WAASLAND vzw Melsele

VOORNAAM:
NAAM:
STRAAT+NR (+BUS):
POSTCODE:
GEMEENTE:
VASTE TELEFOON:
GSM DEELNEMER:
GSM MAMA DEELNEMER:
GSM PAPA DEELNEMER:
GEBOORTEDATUM:	Dag Maand Jaar
E-MAIL OUDERS DEELNEMER:
MAAT T-SHIRT:	3/4 5/6 7/8 9/11 12/14 S M L XL XXL
NAAM HUISDOKTER:
TELEFOON HUISDOKTER:
BLOEDGROEP:
VACCINATIE TETANUS GEHAD?	Ja Nee
DATUM VACCINATIE:
LAST VAN ALLERGIEEN?	Ja Nee
ZO JA, WELKE ALLERGIEEN?
EXTRA AANDACHTSPUNTEN I.V.M. DE GEZONDHEID VAN DE DEELNEMER (diabetes, astma, epilepsie, slaapwandelen, bedplassen, ...):
GEKENDE KWETSUREN WAARMEE REKENING GEHOUDEN MOET WORDEN TIJDENS DE SPORTLESSEN:
MOET DE DEELNEMER TIJDENS HET SPORTKAMP MEDICIJNEN INNEMEN? INDIEN JA, WELKE + DOSERING EN TIJDSTIP AANGEVEN.
NAAM PERSOON TE VERWITTIGEN INDIEN OUDERS ONBEREIKBAAR:
NOODTELEFOONNUMMER(S):
Speciale wensen, vragen, verzoeken, ...: